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※下記の事柄について、秘密を守ることをお約束いたします。
※記入したくない項目については、空欄のままで結構です。
■お客様情報(査定に最低限必要な情報となります)
 ※半角カナ文字は使用しないでください。
 * は必須項目です。

お名前 *    例) 山田 太郎
フリガナ *    例) ヤマダ タロウ
年齢  
住所 *
郵便番号 〒
-  半角数字 例) 123 - 4567
都道府県 
市区町村 
 例) 仙台市青葉区上杉
番  地 
丁目 番(番地)
マンション・ビル名 
号室 例) ABCマンション503
電話番号 *    例) 000-000-0000
携帯電話番号    例) 000-0000-0000
FAX    例) 000-000-0000
メールアドレス *    例) info@house-market.co.jp
所有者 * 本人 本人以外 ※所有者が本人以外の場合は、お名前・続柄をご入力下さい。
 お名前   続柄
物件情報 お住まいの住所 ※異なる場合は、以下の物件情報をご入力下さい。

■物件情報(物件所在地が、お客様情報と異なる場合は、下記に入力して下さい)

物件所在地 お住まいと異なる
都道府県 
 
市区町村 
 例) 仙台市青葉区上杉
 番  地 
丁目 番(番地)
マンション・ビル名 
号室 例) ABCマンション503

■御相談物件について

購入時期  大正 昭和 平成  
購入価格  万円
一戸建  土 地   前面道路の道幅 m
 建 物   土地の間口 m
 間取り
マンション  マンション名  
 専有面積 m2   間取り

■借入状況(複数の借入先がある場合、すべて入力下さい)
借入状況1  借入先名

 購入時ローン額 万円  現在のローン残高 万円
 返済額  約 万円  延滞月数 ヶ月
借入状況2  借入先名
 購入時ローン額 万円  現在のローン残高 万円
 返済額  約 万円  延滞月数 ヶ月
借入状況3  借入先名
 購入時ローン額 万円  現在のローン残高 万円
 返済額  約 万円  延滞月数 ヶ月
その他一般債務  借入先名

 ローン額 万円  現在のローン残高 万円
 返済額  月々 約 万円

現状
 物件住所へお住まいの方:
  本人  夫  妻  子( 人)  父 
  義父  義母  その他( 人) 空家

  離婚した  離婚協議中  別居中  賃貸中  自己破産した
  破産申立て中  破産検討中  病気入院中  病気通院中
  ローン滞納に伴う督促状が届いた 担保不動産競売開始決定が届いた 
  裁判所の評価人が来る旨の案内が届いた 競売価格の評価書が届いた    
アンケートにご協力お願い致します。
 ●当社をどちらでお知りになりましたか?
  検索サイト 不動産関連WEBサイト チラシ 看板  知人の紹介
 ●どちらの検索サイトから来られましたか?また、そのときの検索語は何ですか?
 ※上記の検索サイトにチェックを入れた方のみお願い致します。
 検索サイト
 検索語1   検索語2
 


※ご依頼後、物件調査の上、エリア相談員より御連絡致します。
※物件によっては、お取り扱い出来ない場合もあります。
※記入もれは査定価格には影響しません。